【系统统一编号】

基本事由

详情可参考商务部系统自动生成的，可自行添加修改。例：深圳某公司（境内企业）申请在美国（投资最终目的地）新设/并购/变更某公司（境外企业）

境内投资者信息

名称：境内主体名称

法定代表人：如实填写，不留空

地址：请详细填写：深圳市某区某街道某路某大厦某室等

联系人及联系方式：如实填写，不留空

投资路径（仅限第一

层级境外企业）

名称：①深圳A公司投资境外B公司做境外投资备案，第一路径填写B公司。

②深圳公司A投资B香港公司，B公司投资（使用非B公司利润）C美国公司，C公司做境外投资备案时，第一路径填写B公司，中方股东填写A公司。

③若有多层投资路径，可视情增加，请按顺序填写。

国别：如实填写，不留空

境外投资

最终目的地

国家（地区）：  省（州）：  城市：   均如实填写，不要写具体地址。例：国家（地区）：中国香港  省（州）：香港  城市：香港

境外企业名称

（最终目的地）

如实填写，注意不要多或者漏填“市”“有限”“股份”等字眼，名称应与东道国注册名称一致。英文名称注意标点符号，不要多填、漏填，请谨慎核对。

注册资本

境外企业注册资本____，中方占    %股份，外方占    %股份

股权结构

中方

股东1：非自然人

股比：

股东2：可视情增加

股比：

外方

股东1：若为境外自然人，必须持有外国国籍

股比：

股东2：请如实填写，不留空

股比：

设立方式

系统自动生成

投资规模

投资总额______(折合______万元人民币)（投资总额=中方投资额＋外方投资额）

中方投资额______(折合______万元人民币)

外方投资额______(折合______万元人民币)

请注意：此表所用数额单位均为万美元，有关数额请保持一致，差一个小数点的数字将会影响后续发改委备案及外汇手续！

折人民币汇率：建议使用近期汇率，可自行修改，请保持与商务部备案表填报汇率一致。

中方投资的构成

(单位：万美元)

1.现金出资____（包括股东借款等债权出资），其中：自有资金____，银行贷款____（包括项目融资）；

2.实物出资____；

3.无形资产____；

4.股权出资____；

5.其他____。

境内

中方出资币种和金额（单位：万）：

币种：         金额：

中方在境内出资的情况下填写，汇率×金额 = 折美元数，折美元数自动计算，请确保折合人民币数额与商务部备案表一致，汇率可以按实际情况修改。若出资币种为美元，汇率为1。

境外

1.自有资金____；

2.银行贷款____（包括内保外贷、外保外贷等）；

3.其他____。

经营范围

如实填写，不得违反我国和东道国的法律法规

所属行业

自行选择（房地产业、酒店、影城、娱乐业、体育俱乐部等领域境外投资不予备案或核准。）

拟投资具体项目简况

内容

项目简况：如实填写，最多一千个字，包括中文，英文以及标点符号。

生产销售产品名称：如实填写

预计年生产（销售）规模：如为销售、批发类企业，填大于0数字

预计的投资回收期：如实填写

其他还需补充事项：有则填写

意义

○  是否属于涉及出口国家限制出口的产品和技术的行业

○  是否属于影响一国（地区）以上利益的行业

○  是否获得或建立营销网络

○  是否能获取能源资源。能源资源名称及数量：

○  是否通过该境外企业进行再投资，再投资主要情况（内容、投资金额、所在国别）:

预计雇佣当地员工数量:   国内派出人数：

预计每年为所在国缴纳各种税收金额

其他还需补充事项：

本单位承诺本表中涉及的投资无以下情形：

（一）危害中华人民共和国国家主权、安全和社会公共利益，或违反中华人民共和国法律法规；

（二）损害中华人民共和国与有关国家（地区）关系；

（三）违反中华人民共和国缔结或者参加的国际条约、协定；

（四）出口中华人民共和国禁止出口的产品和技术。

本单位保证以上填报事项及材料的真实性，承诺遵守中华人民共和国及投资目的地相关法律法规，并按照《境外投资管理办法》（商务部令2014年第3号）的规定开展境外投资。

企业盖章：

                                                          年    月    日

注：实行核准管理的国家中，与我国未建交的国家名单参见中华人民共和国外交部网站（cs.mfa.gov.cn/zlbg/bgzl/qtzl/t1094257.shtml）；受联合国制裁的国家名单参见联合国中文网站（www.un.org/chinese/sc/committees/list_compend.shtml）。

以下由商务部或省级商务主管机关填写：

初核

复核

签发